Rallye Club Fiat 500 Belgium

« Primavera 2008 »

Le dimanche 20 avril  2008 

Nom                          (*)

Prénom   (*)

Rue et n°                  (*)

Lieu                          (*)

CP           (*)

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Membre du club    (*)

    Non Oui

 en ordre de cotisation

Marque  véhicule  (*)

Auto + conducteur 

   9,00 €       Véhicule + conducteur      + 5 ,00 €  si   Non membre

    6,00 €   ( Nombre de passagers adultes autre que le conducteur)

     25,50 €

 Nombre de plats à choisir

    Carbonades

    Vol au vent

    Plat végétarien

    Boulettes sauce tomate

   3,00 €    les repas enfants ne sont pas compris et sont à choisir sur place  

TOTAL*

               À verser sur le compte 310-0825639-61

L'inscription ne sera effective qu'après réception (date extrême le 15 avril 2008) 

Je reconnais que cette manifestation n'a aucun caractère de compétition, qu'elle ne donne lieu à aucun classement ni mesure de temps faisant intervenir directement ou indirectement la vitesse, la réalisation d'une moyenne ou le respect d'aucune régularité.
Je déclare par la présente participer à la balade touristique sous mon entière responsabilité et dans aucun cas sous celle de l'organisateur et renonce, par conséquent à tout recours contre celui-ci.
Je m'engage à respecter le code de la route. Je déclare que mon véhicule est couvert en responsabilité civile auto et est conforme au code de la route, être en possession d'un permis de conduire et d'une assurance voiture en bonne et due forme. L'organisateur décline toute responsabilité, en cas d'incidents survenant au cours de la manifestation                                                             J'accepte les conditions

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