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Rallye Club Fiat 500
Belgium
« Primavera 2008 »
Le dimanche
20 avril
2008 |
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Nom
(*) |
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Prénom
(*) |
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Rue et n°
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Lieu
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CP
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Tél. |
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GSM |
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EMail |
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Membre du club (*) |
Oui
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en ordre de
cotisation
| Club Fiat 500 Belgium
ou Topolino Car Club |
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Marque véhicule
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Modèle (*) |
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Auto
+ conducteur |
9,00 € Véhicule + conducteur
+ 5 ,00 € si
Non membre
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Passagers adultes
(*) |
6,00 € ( Nombre de passagers
adultes autre que le conducteur) |
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Diner adultes
(*)
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25,50 €
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Nombre de plats
à choisir
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Carbonades
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Vol au vent
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Plat végétarien
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Boulettes sauce tomate
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Enfants < 12 ans (*)
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3,00 € les repas enfants ne sont
pas compris et sont à
choisir sur place |
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(*)
champs obligatoires |
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TOTAL* |
À verser sur le compte
310-0825639-61 |
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L'inscription ne sera effective qu'après réception
(date extrême le 15 avril 2008)
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Je reconnais que
cette manifestation n'a aucun caractère de compétition, qu'elle ne donne
lieu à aucun classement ni mesure de temps
faisant intervenir directement ou indirectement la vitesse, la
réalisation d'une moyenne ou le respect d'aucune régularité.
Je déclare par la présente participer à la balade touristique sous mon
entière responsabilité et dans aucun cas sous celle de l'organisateur et
renonce, par conséquent à tout recours contre celui-ci.
Je m'engage à respecter le code de la route. Je déclare que mon véhicule
est couvert en responsabilité civile auto et est conforme au code de la
route, être en possession d'un permis de conduire et d'une assurance
voiture en bonne et due forme. L'organisateur décline toute
responsabilité, en cas d'incidents survenant au cours de la manifestation
J'accepte les conditions
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