Formulaire d'inscription pour le rallye du dimanche 3 avril 2011 
  			"Moulin et moulins

 Nom                           Prénom      

 Rue et n°                   Commune  

 Code postal   

 Téléphone                Gsm             

 Voiture                      Type            

 Adr.   Mail        

 Nbre. adultes             Enfants       

 

 

  Membre du club    5 euros (en ordre de cotisation 2011)

  Non membre          10 euros 

  Autre club              Préciser le club     

 


   Forfait par équipage : membre (en ordre de cotisation)  5 euros, autres 10 €

   Le prix comprend, l'inscription au rallye, la plaque du rallye,   le road book, apéritif le midi

   le verre de l'amitié.     Le piquenique est apporté par les participants
   A verser sur le compte 310-0825639-61 du club Fiat 500 Belgium

   L'inscription ne sera effective qu'après réception date extrême le 27 mars 2011 



  Je reconnais que cette manifestation n'a aucun caractère de compétition, qu'elle ne donne lieu à aucun classement

  ni mesure de temps faisant intervenir directement ou indirectement la vitesse, la réalisation d'une moyenne 

  ou le respect d'aucune régularité.   Je déclare par la présente participer à la balade touristique sous mon entière

  responsabilité et en aucun cas sous celle de l'organisateur et renonce, par conséquent à tout recours contre celui-ci.

  Je m'engage à respecter le code de la route. Je déclare que mon véhicule est couvert en responsabilité civile auto

   et est conforme au code de la route, être en possession d'un permis de conduire et d'une assurance voiture 

   en bonne et due forme. L'organisateur décline toute responsabilité, en cas d'incidents survenant au cours 

   de la manifestation.

   Je marque mon accord :