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Club Fiat 500 a.s.b.l.
43 rue Ferdinand. Craps
1070 Bruxelles Belgique
Tel. : +32 (0)477 300 090
Web : HTTP://www.Club500-Belgium.net
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Formulaire d'adhesion

 Par le présent formulaire, je désire adhérer au Club FIAT500 Belgium
    
    et je m'engage a verser la somme de 30 EUR sur le compte 310-0825639-61 comme cotisation,
    
    ce qui me donne droit à la carte de membre annuelle et à ses avantages :
    
    cadeaux de bienvenue, l'édition trimestrielle du journal du club, l'inscription à la
    
    Fédération Belge des Véhicules Anciens ;
    
    vous pouvez de ce fait souscrire à son [ Assurance Ancêtre + ]
    
    qui seule vous couvre sans limitation de distance, en Belgique et à l'étranger 24/24 heures, etc... 

(*) Vous recevrez trimestriellement le journal en format PDF via Internet.


Informations personnelles  : 

Formulaire d'adhésion au club500

  Nom :   Prénom :
  Adresse :
  Code postal :  Ville :
 Téléphone :   Gsm :    
 Adresse   Email : :   Prof :    
Date de naissance :

Informations véhicule :

 Marque :   Modèle :
N° de chassis :  Plaque : 
1Année de mise en circulation
Année de construction :  

                                                                                                           


Merci pour votre demande d'adhésion.
Vous serez informé par courrier et recevrez votre carte de membre après
l'enregistrement des informations et
réception de votre cotisation sur le compte 310-0825639-61


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